QUESTIONNAIRE BILAN DE SANTÉ

NOM/PRÉNOM :

NOM/PRÉNOM DU TUTEUR :

DATE DE NAISSANCE :

AVEZ-VOUS UNE OU DES PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ QUI SERAIT PERTINENT DE SAVOIR PAR NOS PROFESSIONNELS POUR VOS SOINS ? ?

SI OUI, VEUILLEZ DÉTAILLER :

Allergies (ex: latex, vaseline, métaux, encre) *

Non

Oui

Enceinte/Possibilité de grossesse *

Non

Oui

Maladie dermatologique (Ex: mélanome, psoriasis, eczéma, zona, acné) *

Non

Oui

Maladie auto-immune (Ex: sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde) *

Non

Oui

Maladie transmissible par le sang *

Non

Oui

Maladie affectant le système immunitaire (Ex: cancer, greffe cellules souches) *

Non

Oui

Maladie cardiaque/ pace maker *

Non

Oui

Diabétique *

Non

Oui

Médicament et/ou traitement (Ex: Accutane, Aspirine, Anti-inflammatoire, Anti-coagulant, Rétinol, Chimiothérapie) *

Non

Oui

Autre(s) problématique(s) ou antécédent(s) (Ex: cicatrisation anormale, épilepsie) *

Non

Oui

Habitude de consommation (Ex: tabac, drogue, alcool) Si oui, fréquence. *

Non

Oui

ACCORD ET SIGNATURES

Je comprends que la validité et la mise à jour des informations inscrites à mon bilan sont primordiales afin d’assurer ma santé, ma sécurité ainsi que des résultats optimaux concernant les activités reçues par l’Artiste et ce, avant chacun de mes rendez-vous.

Signature du client

Signature du tuteur

Signature de l'Artiste